Dochodzenie roszczeń od NFZ za nadwykonania świadczeń limitowanych
Czy dochodzenie roszczeń od Narodowego Funduszu Zdrowia za nadwykonania świadczeń limitowanych jest możliwe oraz czy dyrektorzy szpitali są zobligowani do dochodzenia takich roszczeń?
Świadczeniodawcy udzielają świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na podstawie kontraktu zawartego z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ), który określa m. in. rodzaj i zakres świadczeń a także limit maksymalnej kwoty zobowiązania NFZ względem świadczeniodawcy. Płatnik publiczny jest zobligowany do zapłaty za udzielone świadczenia do wartości umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ustalonej na dany okres rozliczeniowy.
Jak wygląda kwestia świadczeń limitowanych wykonanych ponad limit zawarty w umowie na świadczenia ?
W przypadku tego rodzaju świadczeń najczęściej pojawia się problem związany z ich rozliczeniem. To problem, który dotyka coraz większą ilość świadczeniodawców, a który w zasadzie nie powinien mieć miejsca. Świadczenia te są udzielane na rzecz pacjentów w ramach świadczeń finansowanych ze środków publicznych, do których ubezpieczeni pacjenci mają zagwarantowane ustawowo prawo. Brak zapłaty negatywnie wpływa na kondycję finansową zarówno większych jak i mniejszych świadczeniodawców, stanowiąc niekiedy realne zagrożenie utraty płynności finansowej oraz szereg innych problemów. Co roku problem powraca, w tym roku prawdopodobnie ze zwiększoną siłą i na większą skalę.
Niedostosowanie wartości kontraktów do potrzeb zdrowotnych społeczeństwa.
Z uwagi na niedostosowanie wartości kontaktów do potrzeb zdrowotnych ubezpieczonych, świadczeniodawcy są zmuszeni do udzielania świadczeń ponad limit zawarty w kontrakcie i co gorsza kredytować te świadczenia.
Nadwykonania w ramach procedur limitowanych pokazują skalę zapotrzebowania i przemawiają za zwiększeniem wartości kontraktów zawieranych z NFZ w tym zakresie. Wykorzystanie więc potencjału jakim dysponują szpitale leży w interesie szerokiego kręgu podmiotów – pacjentów, szpitali jak i Narodowego Funduszu Zdrowia, bowiem w wielu przypadkach szybko udzielona pomoc medyczna stanowi działanie profilaktyczne, które zapobiegając rozwojowi choroby przeciwdziała generowaniu dalszych, często większych kosztów leczenia pacjenta w przyszłości.
Czy w tym przypadku NFZ powinien zapłacić za świadczenia wykonane ponad limit a świadczeniodawca powinien domagać się ich zapłaty?
W sytuacji, gdy niewykonanie świadczenia limitowanego mogłoby doprowadzić do pogorszenia stanu zdrowia pacjenta, płatnik publiczny co do zasady powinien zapłacić świadczeniodawcy za tzw. nadwykonania, zwłaszcza jeśli świadczenie miało charakter ratujący życie lub zdrowie. Możliwe, że nie wszystkie procedury będą kwalifikowały się do natychmiastowej zapłaty, jednakże znaczna ich część spełniająca określone kryteria jak najbardziej. Świadczenia ratujące życie co do zasady podlegają limitom określonym w umowach, są objęte planem rzeczowo-finansowym i limitem finansowania, który wynika z kontraktu, co nie oznacza, że w niektórych sytuacjach NFZ będzie zobligowany do zapłaty za udzielone świadczenia ponad limit.
Czy dyrektorzy szpitali są zobligowani do dochodzenia takich roszczeń ?
Obowiązkiem dyrektora szpitala jest podejmowanie działań zmierzających do uzyskania należnych środków za świadczenia wykonane ponad limit określony w umowie z NFZ, zwłaszcza jeśli są to świadczenia ratujące życie lub zdrowie, których udzielenie było konieczne. W zasadzie dyrektor jednostki sektora publicznego nie może zaniechać dochodzenia roszczeń za świadczenia ponadlimitowe, jeśli ich wykonanie było uzasadnione, a brak dochodzenia tych należności mógłby narazić szpital na straty finansowe. Zaniechanie takich działań może zostać zakwalifikowane jako naruszenie dyscypliny finansów publicznych i w związku z tym prowadzić do odpowiedzialności na wielu płaszczyznach.
Rozwiązaniem w ramach przeciwdziałania takim sytuacjom byłoby dostosowanie wartości kontraktów do realnych potrzeb ubezpieczonych. Mimo tak trudnej sytuacji wynikającej z braku realizacji płatności przez NFZ świadczeniodawcy mają realną możliwość dochodzenia swoich roszczeń. Jednak z podjęciem decyzji nie należy zanadto zwlekać – skuteczne dochodzenie roszczeń możliwe jest do upływu okresu przedawnienia.
Więc na ten temat można przeczytać w artykule mec. Adriany Abelec-Piątkowskiej dostępnym TUTAJ