Aktualności

Roszczenia za nadwykonania – dlaczego warto ich dochodzić od NFZ

Wiele podmiotów leczniczych nie otrzymało pełnego wynagrodzenia za świadczenia udzielone w 2025 r. ponad limit wynikający z umowy z NFZ. Ten scenariusz może się powtórzyć również w tym roku. Wyjaśniam, dlaczego warto dochodzić tych należności i o czym pamiętać przed podpisaniem aneksu na kolejny rok.

Autorka Adriana Abelec-Piątkowska radca prawny · prawo medyczne Zadzwoń: 600 450 302

Dlaczego placówki udzielają świadczeń ponad limit

Narodowy Fundusz Zdrowia jako płatnik publiczny jest zobligowany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych, udzielanych osobom ubezpieczonym oraz uprawnionym. Ten ciężar nie powinien być przenoszony na podmioty lecznicze, które z powodu niedostosowania wartości kontraktu do realnych potrzeb zdrowotnych pacjentów są zmuszone do udzielania świadczeń i finansowania ich we własnym zakresie z uwagi na przymus ustawowy.

Taka sytuacja generuje ogromne problemy finansowe dla świadczeniodawców i prowadzi do kolejnych niekorzystnych decyzji, np. zawierania umów kredytowych na pokrycie kosztów funkcjonowania. To dodatkowo zwiększa zobowiązania placówek.

Co się zmieniło w ostatnim czasie

W ostatnich latach płatnik publiczny w znacznej mierze finansował świadczenia udzielane w ramach nadwykonań, w tym świadczenia limitowane. Świadczeniodawcy, pozostając w przekonaniu, że nastąpi zapłata, udzielali świadczeń ponad limit zgodnie z zapotrzebowaniem pacjentów.

Niestety ta sytuacja uległa zmianie. Wiele podmiotów leczniczych nie otrzymało pełnego wynagrodzenia za wszystkie udzielone świadczenia za 2025 r. Jeżeli płatnik publiczny odmawia zapłaty na drodze polubownej, jedyną drogą do uzyskania zaspokojenia jest dochodzenie roszczeń na drodze sądowej.

Kiedy roszczenie ma szansę w sądzie

• Nie wszystkie należności za świadczenia ponad limit mają realną szansę na zaspokojenie na drodze sądowej.
• Wiele z nich, przy spełnieniu odpowiednich kryteriów, jak najbardziej tak.
• Dotyczy to także niektórych sytuacji, w których zawarto aneks finansowy do umowy, a podmiot leczniczy podpisał zrzeczenie się zapłaty za te świadczenia.
• Sąd, oceniając zasadność roszczeń, bierze pod uwagę szereg okoliczności, w tym dominującą pozycję NFZ.

„

Warto z ostrożności dokonać oceny roszczeń przed zawarciem aneksu finansowego na przyszły rok, w celu uniknięcia oświadczenia w przedmiocie zrzeczenia się roszczeń. To może znacznie zwiększyć szansę na wygraną w przyszłości.

Adriana Abelec-Piątkowska
radca prawny, ZPZ Legal

Odpowiedzialność osób zarządzających

Bardzo ważną kwestią jest także odpowiedzialność osób zarządzających podmiotami leczniczymi, szczególnie jeśli są to podmioty finansowane ze środków publicznych, które obowiązuje reżim wynikający z ustawy o finansach publicznych.

Osoby zarządzające prywatnymi placówkami, które mają umowy z NFZ, również mogą zmierzyć się, na innej podstawie, z odpowiedzialnością za brak działań zmierzających do odzyskania należności za udzielone świadczenia.

Jak bezpiecznie podejść do sprawy

• Najpierw weryfikacja: ocena sytuacji prawnej i zasadności dochodzenia roszczeń na drodze sądowej.
• Potem działanie: przy pozytywnym wyniku podjęcie kroków zmierzających do dochodzenia należności.
• Wynagrodzenie kancelarii ustalane jest indywidualnie, w zależności od nakładu pracy i wartości nadwykonań.